PEÑA “ KALIMOTXO ”
.....................................................................................................................................
D. N. I. ............................................ F. NACIMIENTO .............................................
DOMICILIO ..................................................................................................................
POBLACIÓN .................................................................................................................
C. POSTAL ................................ PROV. .....................................................................
TLF. (CASA) ........................................ TLF. (MOVIL) ............................................
E-MAIL ………………………………………………………………………………..
( A RELLENAR POR LA PEÑA )
F. ALTA ............................................... F. BAJA ...............................................
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